Hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

Hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế là loại hợp đồng quan trọng trong lĩnh vực y tế, đóng vai trò nền tảng để các cơ sở khám chữa bệnh thực hiện dịch vụ y tế cho người có thẻ bảo hiểm y tế. Đây là công cụ pháp lý nhằm bảo đảm quyền lợi của người bệnh, đồng thời quy định rõ trách nhiệm, nghĩa vụ của cơ sở y tế trong việc cung ứng dịch vụ khám chữa bệnh theo quy định của pháp luật. Trong bài viết này, Hợp Đồng Mẫu sẽ phân tích một số vấn đề pháp lý cơ bản liên quan đến hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.

Hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế là gì?

Hợp đồng là sự thỏa thuận giữa bên bán và bên mua về việc xác lập, thay đổi hoặc chấm dứt quyền và nghĩa vụ dân sự[1]. Đồng thời, tại Khoản 9, Điều 3, Luật Thương mại 2005 cũng xác định về hoạt động cung ứng dịch vụ như sau: “Cung ứng dịch vụ là hoạt động thương mại, theo đó một bên (sau đây gọi là bên cung ứng dịch vụ) có nghĩa vụ thực hiện dịch vụ cho một bên khác và nhận thanh toán; bên sử dụng dịch vụ (sau đây gọi là khách hàng) có nghĩa vụ thanh toán cho bên cung ứng dịch vụ và sử dụng dịch vụ theo thỏa thuận”.

Từ các quy định trên có thể hiểu,, hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế (BHYT) là văn bản thỏa thuận được ký kết giữa cơ quan bảo hiểm y tế và cơ sở khám chữa bệnh, về việc cung ứng dịch vụ và thanh toán chi phí khám chữa bệnh cho người có BHYT và thanh toán chi phí theo quy định của pháp luật .

Chủ thể của hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

Hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế được ký giữa cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và cơ quan bảo hiểm xã hội được cấp có thẩm quyền giao nhiệm vụ ký hợp đồng. Trong đó:

Cơ quan bảo hiểm xã hội:

• Là một cơ quan nhà nước chuyên trách, chịu trách nhiệm tổ chức và thực hiện các chính sách, chế độ về bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế (BHYT), và bảo hiểm thất nghiệp (BHTN);
• Cơ quan BHXH được cấp có thẩm quyền giao nhiệm vụ ký hợp đồng với các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

• Là cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo quy định của Luật Khám bệnh, chữa bệnh có ký kết hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế với cơ quan bảo hiểm xã hội theo quy định của Chính phủ[2].
• Các cơ sở này có thể là: bệnh viện, trung tâm y tế, phòng khám đa khoa, hoặc các cơ sở y tế khác được cơ quan BHXH ký hợp đồng.

Người ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phải đáp ứng các điều kiện là người:

• Đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại khoản 7 Điều 2 của Nghị định 96/2023/NĐ-CP;
• Đứng tên trên đăng ký hộ kinh doanh cá thể sở hữu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tư nhân;
• Được giao đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trong điều lệ hợp tác xã; hoặc
• Cấp phó được các đối tượng quy định tại khoản này phân công hoặc ủy quyền

Điều kiện của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khi ký kết hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

• Đã được cơ quan có thẩm quyền cấp giấy phép hoạt động. trong đó: Mỗi giấy phép hoạt động được dùng để ký 01 hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trừ trường hợp quy định tại các điểm b và đ khoản 1 Điều 23 Nghị định 188/2025/NĐ-CP;
• Bảo đảm tiêu chuẩn chất lượng cơ bản quy định tại điểm a khoản 1 Điều 57 của Luật này trong quá trình hoạt động.

Nội dung của hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT

Hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế (BHYT) là văn bản pháp lý quan trọng, được ký kết giữa cơ quan bảo hiểm xã hội và cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, nhằm bảo đảm việc cung ứng dịch vụ y tế cho người tham gia BHYT đúng quy định pháp luật. Theo đó, hợp đồng thường bao gồm những nội dung chủ yếu sau:

Đối tượng phục vụ và yêu cầu về phạm vi cung ứng dịch vụ[3]:

• Hợp đồng phải xác định rõ phạm vi các dịch vụ khám, chữa bệnh mà cơ sở y tế có trách nhiệm cung ứng cho người tham gia BHYT.
• Đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu, hợp đồng cần thể hiện dự kiến số lượng thẻ BHYT được đăng ký và cơ cấu nhóm đối tượng tham gia, nhằm bảo đảm cân đối nguồn lực và khả năng đáp ứng nhu cầu khám chữa bệnh.

Phương thức thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh: Ở điều khoản này, cơ sở khám chữa bệnh cần xác định cơ quan BHXH sẽ thanh toán chi phí dưới hình thức nào, mức phí bao nhiêu,…

• Việc thanh toán phải tuân thủ theo quy định của pháp luật về BHYT, nhằm bảo đảm tính minh bạch, chính xác và kịp thời, ngăn ngừa tình trạng trục lợi quỹ BHYT.

Quyền và trách nhiệm của các bên;

Thời hạn hợp đồng: Hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế có hiệu lực kể từ ngày ký hợp đồng hoặc được quy định cụ thể trong hợp đồng dựa trên sự thỏa thuận của các bên. Trong một số trường hợp, thời hạn được gắn với kỳ kế hoạch năm tài chính hoặc theo quy định pháp luật chuyên ngành.

Trách nhiệm do vi phạm hợp đồng: Trong trường hợp một trong các bên vi phạm nghĩa vụ đã cam kết (ví dụ: chậm thanh toán, từ chối cung cấp dịch vụ khi đủ điều kiện, sai phạm trong quyết toán), hợp đồng phải quy định rõ trách nhiệm bồi thường hoặc chế tài áp dụng.

Điều kiện thay đổi, thanh lý, tạm dừng, chấm dứt hợp đồng: Các bên thỏa thuận về một số trường hợp được phép sửa đổi, bổ sung hoặc chấm dứt hợp đồng phải được quy định cụ thể, minh bạch, phù hợp với quy định pháp luật.

Đặc biệt, việc thỏa thuận về tạm dừng hoặc chấm dứt hợp đồng phải bảo đảm nguyên tắc không làm gián đoạn việc khám, chữa bệnh của người tham gia BHYT, nhằm bảo vệ tối đa quyền lợi của người bệnh và bảo đảm tính ổn định của hệ thống BHYT.

Trên đây là một số nội dung tư vấn liên quan đến lĩnh vực y tế mà Hopdongmau gửi đến Quý độc giả. Nếu cần được giải đáp thêm các thắc mắc hoặc hỗ trợ chi tiết hơn, Quý độc giả vui lòng liên hệ trực tiếp với Hopdongmau qua thông tin dưới đây.

>> Xem thêm: Hướng dẫn thanh toán bằng VNPay 

Thông tin liên hệ 

Hopdongmau.net nhận cung cấp các mẫu hợp đồng, biểu mẫu theo từng doanh nghiệp, cá nhân trên toàn quốc theo yêu cầu. 

Nếu bạn cần bất kỳ hỗ trợ nào về mẫu hợp đồng, vui lòng liên hệ với chúng tôi qua các hình thức sau: 

Email: hotro@hopdongmau.net 

Điện thoại: (84) 28-6276 9900 

Hotline: 0918 88 79 28

[1] Điều 385 Bộ luật Dân sự 2015

[2] Khoản 19 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024

[3] Khoản 18 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014